El suelo de la pelvis es un conjunto de estructuras osteomusculares y de tejido conectivo que se pueden ver alteradas por diversas causas. Cuando aparecen defectos o disfunciones a este nivel se originan los trastornos del suelo pélvico.
Las causas que originan estos trastornos son múltiples y variadas. Es más frecuente que aparezcan en mujeres con antecedentes de partos, especialmente si se trata de partos prolongados o instrumentales. Otras causas pueden ser enfermedades neurológicas y musculares, esfuerzos defecatorios prolongados, traumatismos o cirugías previas a nivel pélvico y en la mayoría de los casos una confluencia de varios de estos factores.
En los trastornos funcionales del suelo pélvico es importante que un grupo con experiencia en el estudio diagnóstico y en el tratamiento médico y quirúrgico de estas patologías realice una historia clínica y exploración física detallada, para orientar así correctamente el estudio y el tratamiento.
Síntomas
DOLOR PÉLVICO
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes de consulta de los pacientes con estos trastornos. Es importante diferenciar la presencia de dolor anal secundario a patología anal como fisura, hemorroide o absceso perianal. Habitualmente una anamnesis y exploración física detallada por un proctólogo con experiencia son suficientes para descartar la presencia de alguna de estas patologías. En otras ocasiones el dolor pélvico puede estar condicionado por prolapso de órganos pélvicos. En el caso del dolor secundario a prolapso interno el diagnóstico requiere que el correcto interrogatorio nos haga sospecharlo y confirmarlo mediante técnicas de imagen.
INCONTINENCIA ANAL
La incontinencia fecal es la pérdida involuntaria de gases o heces a través del ano. Hay múltiples causas involucradas. La causa obstétrica es la más frecuente, pero las cirugías sobre el ano por otras patologías pueden desencadenar incontinencia. Es importante realizar un correcto diagnóstico del tipo de incontinencia y de la gravedad de la misma. Es necesario conocer el estudio diagnostico adecuado en cada caso para proponer el tratamiento más idóneo en cada caso.
OBSTRUCCIÓN DEFECATORIA
La obstrucción defecatoria o dificultad para defecar puede estar ocasionada por diferentes causas. Por supuesto inicialmente habrá que descartar causas orgánicas de obstrucción como tumores de colon o recto. También habrá que excluir la presencia de un estreñimiento por enlentecimiento del tránsito colónico. Excluidas estas causas, los celes o prolapsos pélvicos, pueden condicionar obstrucción a la defecación.
PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Otro síntoma frecuente es el prolapso de algún órgano de la pelvis a través del ano o de la vagina, que el paciente percibe como la aparición de un bulto a través del ano o de la vagina, que le puede ocasionar molestias, sangrado o dificultad para defecar. En el varón sólo se presenta prolapso rectal, pero en la mujer pueden apreciarse prolapsos de otros órganos a través de la vagina, que llamamos "celes" (útero, vejiga o recto).
Estudio Diagnóstico
ANAMNESIS
El interrogatorio en consulta dirigido por un proctólogo especializado en problemas del suelo pélvico es fundamental para la orientación diagnóstica y terapéutica del caso. Es importante definir con precisión el tipo de molestia, ya sea dolor pélvico, incontinencia, dificultad evacuatoria o sensación de bulto o prolapso por ano o vagina.
EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración por el especialista en suelo pélvico es esencial en el diagnóstico. En el caso del prolapso rectal, con la exploración vamos a definir si se trata de un prolapso rectal o un prolapso hemorroidal, cuyo tratamiento es diferente. También podemos, en casos en los que la paciente refiere presentar un bulto en la vagina, en ocasiones, aclarar si se trata de un rectocele, enterocele o cistocele. En los casos de incontinencia fecal podemos valorar el estado de los esfínteres anales y la capacidad de contracción de los mismos. Se debe valorar el estado de los músculos del suelo pélvico de acuerdo a la edad y antecedentes de cada paciente.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Anuscopia: consiste en la visualización directa del canal anal mediante un anuscopio, que permite descartar patologías del canal anal que pueden provocar dolor pélvico o tenesmo rectal, como las hemorroides. Además permite el tratamiento de algunas patologías de forma ambulatoria, como las ligaduras con bandas elásticas para pequeños grados de prolapso mucoso.
Colonoscopia: estudio mediante visualización directa endoscópica del colon, es fundamental para el diagnóstico de algunas causas orgánicas de obstrucción defecatoria o incontinencia, como los tumores rectales. También permite definir algunas características anatómicas del colon que pueden condicionar el tratamiento de los trastornos del suelo pélvico.
Enema Opaco: se trata de un estudio radiológico con contraste del intestino grueso, que permite definir la anatomía del colon y recto, así como detectar lesiones mucosas (pólipos o tumores) que pueden provocar estenosis.
Ecografía anorrectal o ecoendoscopia: se trata del estudio ecográfico mediante ultrasonidos del esfínter anal y la ampolla rectal. Permite sobre todo un estudio anatómico pormenorizado del esfínter anal interno y externo. También nos permite el estudio ecográfico del recto si fuese necesario así como la realización de tratamiento rehabilitador guiado con ecografía. Es fundamental en todos los problemas de suelo pelviano, pero resulta imprescindible en el estudio de la incontinencia anal.
Manometría anorrectal: se trata de un estudio de las presiones ejercidas por los músculos que forman el aparato esfinteriano en posición de reposo y de contracción voluntaria. Se trata de un estudio no invasivo que se realiza con una pequeña sonda introducida en el ano y respondiendo a las órdenes de contracción o relajación del explorador. Este estudio es importante tanto en los pacientes con incontinencia fecal como en aquellos con dificultad evacuatoria que pueden presentar dificultad para la relajación del esfínter anal.
Videodefecografía: se trata del estudio radiológico dinámico que se realiza durante la deposición. En una cabina especialmente diseñada para ello el paciente realiza una defecación de un contraste radioopaco, que permite reproducir los síntomas que presenta el paciente durante la evacuación, ya sea por obstrucción defecatoria o por incontinencia. Es una prueba complementaria muy importante en el estudio de los pacientes con prolapso rectal, rectocele, enterocele e incontinencia.
Resonancia magnética pélvica: en algunos casos puede ser necesaria la realización de esta exploración para completar el estudio, pudiendo realizarse con la ayuda de antena endorrectal o mediante estudio dinámico especialmente útil en los trastornos funcionales del suelo pélvico.
Tratamiento
TRATAMIENTO MÉDICO
En ocasiones una vez llegado a un correcto diagnóstico, algunas modificaciones dietéticas y de hábitos cotidianos pueden mejorar notablemente los síntomas producidos por estos trastornos, como en el caso de la incontinencia o de la defecación obstructiva.
TRATAMIENTO MEDIANTE BIO FEED BACK
Se trata de la rehabilitación específica del suelo pélvico tutorizada por un especialista, que permite mediante la monitorización de presiones o de imágenes ecográficas, el fortalecimiento o reeducación de los mecanismos que influyen en la defecación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LAPAROSCÓPICO
La sacrorectopexia ventral laparoscópica es una técnica por vía abdominal mínimamente invasiva que consiste en la fijación de los órganos pélvicos descendidos al hueso sacro, generalmente con la ayuda de una malla o prótesis. Se trata de una operación indicada en casos de prolapso rectal, rectocele y enterocele, aunque se puede ampliar la intervención en los casos de prolapso de órganos del compartimento pélvico anterior como el cistocele o colpocele. Es una técnica que ha demostrado buenos resultados funcionales con reducción de los riesgos quirúrgicos. No estaría indicada en pacientes de alto riesgo anestésico porque ha de realizarse con anestesia general.
TRATAMIENTO POR VÍA PERINEAL
El prolapso rectal y los celes pueden tratarse también por vía perineal. Esto permite realizarlo con anestesia regional (epidural) minimizando los riesgos especialmente en pacientes de edad avanzada o con riesgos sobreañadidos. En ocasiones se realiza reparación perineal con mallas, prótesis que ayudan a fortalecer áreas anatómicas muy debilitadas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INCONTINENCIA FECAL. ESFINTEROPLASTIA
Se trata de la sutura solapada de los dos cabos del esfínter que previamente estaba dañado. Está indicado realizar esta operación en aquellos casos de incontinencia fecal, especialmente obstétrica o postquirúrgica, en las que se demuestre sección del esfínter anal externo en la ecografía endoanal.
NEUROMODULACIÓN DE LAS RAÍCES SACRAS O DEL TIBIAL POSTERIOR
Es un tratamiento de la incontinencia anal que nos permite mejorar los síntomas en los pacientes con incontinencia fecal severa mediante la estimulación de algunos nervios involucrados en la mecánica defecatoria y de la continencia. Las ventajas fundamentales de esta técnica son que se trata de un procedimiento percutáneo, no invasivo y que ha demostrado resultados alentadores en pacientes seleccionados con incontinencia fecal idiopática o neuropática.