Las glándulas paratiroides son 4 pequeñas glándulas situadas en el cuello en íntimo contacto con la glándula tiroides que son las responsables del control de los niveles de calcio en sangre. Cada glándula pesa 30 mg y mide 3-4mm de diámetro, son algo más pequeñas que el tamaño de una lenteja. Las glándulas paratiroides producen una hormona la paratohormona (PTH) responsable de los niveles de calcio en la sangre.
La PTH actúa:
• Sacando calcio de los huesos.
• Aumenta la capacidad para absorber el calcio de los alimentos.
• Aumenta la capacidad del riñón para retener el calcio que de otro modo se perdería por la orina.
Las glándulas paratiroides actúan para mantener los niveles de calcio en la sangre dentro de unos límites normales. Los niveles adecuados de calcio son cruciales para el funcionamiento normal del corazón, sistema nervioso, riñones y huesos.
Localización
Se localizan generalmente en el cuello detrás de la glándula tiroides. Alrededor del 90% se encuentran en lugares habituales en la proximidad de los polos superior e inferior de la glándula tiroides, pero en ocasiones se pueden encontrar en el pecho , al lado del esófago o de la arteria carótida o incluso dentro del propio tiroides.
Hiperparatiroidismo
l hiperparatiroidismo(HPT) primario es una enfermedad en la cual una o más glándulas paratiroides fabrican un exceso de hormona paratiroidea. Esto da lugar a una extracción excesiva del calcio de los huesos que puede dar lugar en estos pacientes a una osteoporosis. En definitiva lo que ocurre es un aumento de los niveles de calcio en el torrente sanguíneo, lo cual da lugar a una serie de consecuencias sobre diferentes sistemas como son osteoporosis, aumento de los niveles de calcio en orina lo que facilita la aparición de cólicos nefríticos, trastornos gastrointestinales como mayor riesgo de pancreatitis y diferentes manifestaciones a nivel de sistema nervioso.
En la mayoría de pacientes con HPT primario en el 80% de los casos la causa se debe al aumento de tamaño de solo una de las glándulas paratiroides estos pacientes tienen lo que se llama un “adenoma único”. Cuando la mayoría de las glándulas paratiroides están afectadas el paciente tiene una “hiperplasia paratiroidea”.
Esta enfermedad es más común en mujeres que hombres. Su mayor incidencia ocurre a partir de los 45 años.
El HPT primario es la causa más común de niveles altos de calcio en sangre.
El cáncer de paratiroides es extremadamente raro. Los casos de HPT primario secundarios a carcinoma constituyen menos del 1%.Estos pacientes suelen tener niveles muy elevados de calcio y de PTH.
Si a usted le detectan niveles altos de calcio en sangre deberá consultar con su médico para realizar un estudio.
¿Enfermedad genética?
La mayoría de los casos de HPT primario son esporádicos es decir la enfermedad se produce por casualidad. En un pequeño porcentaje puede ser parte de una forma hereditaria familiar pudiendo formar parte de lo que se denomina enfermedad endocrina múltiple(MEN) que a su vez puede ser tipo 1 o 2.Los pacientes con MEN tipo 1 conocido como el de las tres “P” se caracterizan por que desarrollan tumores en las paratiroides, páncreas y glándula pineal(hipófisis).Los tumores del páncreas y la hipófisis no siempre desarrollan niveles hormonales anormales pero cuando lo producen pueden dar lugar a cuadros como síndrome de Cushing, galactorrea, gigantismo, ulcera péptica etc.
En el MEN 2 la afectación de las glándulas paratiroides ocurre en un tercio de los pacientes esta enfermedad se caracteriza por el cáncer medular de tiroides y feocromocitoma.
La afectación de las glándulas paratiroides tanto en el MEN 1,2 se manifiesta como una hiperplasia paratiroidea.
Vitamina D y Hormona PTH
Muchas personas en todo el mundo tienen deficiencia de vitamina D, se estima que un alto porcentaje de españoles tienen déficit de Vitamina D, para estos pacientes es difícil obtener calcio de la dieta ya que la vitamina D es fundamental para este proceso, en este caso lo que se produce es un efecto compensatorio con un aumento de la PTH que extrae calcio del hueso, así pues las personas con niveles de calcio en sangre normal y niveles de PTH elevado no tienen un hiperparatiroidismo primario y la mayoría de veces los niveles de PTH se normalizan al regular los niveles de vitamina D.
Manifestaciones clínicas
Durante muchos años el HPT primario se diagnosticaba cuando la enfermedad estaba bastante desarrollada y por tanto los pacientes presentaban síntomas relacionados con su osteoporosis, cólicos nefríticos o enfermedades gastrointestinales como ulceras o pancreatitis. Hoy en día la mayoría de los pacientes son diagnosticados a través de determinaciones analíticas de rutina en la que se solicitan niveles de calcio en sangre y la mayoría de los pacientes actuales tienen síntomas vagos e inespecíficos.
El aumento de calcio en sangre o hipercalcemia puede producir alteraciones a diferentes niveles. Las más frecuentes son:
• Osteopenia difusa: Consiste en la desmineralización del hueso, aumentando el riesgo de fracturas al ser más frágiles.
• Nefrolitiasis : es la manifestación clínica más frecuente del hiperparatiroidismo, consistiendo en la formación de cálculos o piedras en el riñón y asociándose a hipercalciuria (aumento del calcio en orina )
• Manifestaciones gastrointestinales como estreñimiento, nauseas, vómitos, anorexia, dispepsia, úlcera gástrica y pancreatitis.
• Manifestaciones psiquiátricas como astenia, somnolencia, incapacidad para concentrarse, trastornos en la memoria, depresión, obnubilación y coma en casos severos./li>
• Otros: debilidad muscular leve, hipertensión arterial, depósitos de calcio en la córnea y en las articulaciones.
Diagnóstico y localización
El HPT primario se diagnostica mediante el análisis de sangre. Los pacientes con HPT primario tienen niveles de calcio total e iónico en sangre elevados al tiempo que una hormona paratiroidea también elevada. Otras pruebas que suelen ser útiles son los niveles de fósforo en sangre, el nivel de vitamina D, los niveles de calcio en orina y el nivel de creatinina en sangre. Todas estas pruebas nos permiten descartar falsos diagnósticos de HPT primario. Por ejemplo el nivel de calcio en orina nos permitirá descartar la hipercalcemia hipocalciurica familiar o los bajos niveles de vitamina D deben ser normalizados antes de plantear una cirugía de HPT primario.
Es importante también disponer de una densitometría ósea previa a la cirugía en pacientes con HPT primario.
Antes de la cirugía los estudios de localización de las glándulas paratiroides son importantes, en el 80% de los casos el HPT primario se debe al aumento de una sola glándula paratiroides y esta puede ser fácilmente localizada utilizando estudios como son la ecografía cervical, la gammagrafía con sestamibi y el SPECT-TAC.
La gammagrafía con sestamibi es la prueba más utilizada y consiste en la inyección de una pequeña cantidad de material radioactivo lo que permite que este isótopo sea captado por la glándula hiperfuncionante y nos dará una imagen de hipercaptación a nivel de la misma lo que nos permitirá conocer la localización de la misma en el lado derecho o izquierdo del cuello.
La ecografía que se utiliza conjuntamente con la gamamagrafía es una prueba que no es invasiva no irradia, sin embargo es necesario disponer de un ecografista experto que sepa dónde buscar las glándulas paratiroides. En ocasiones es muy difícil diferenciar entre una glándula normal y otra patológica así como su diferenciación con los nódulos tiroideos y ganglios linfáticos. Cuando la ecografía y el sestamibi coinciden en el diagnostico existe una posibilidad de hasta un 96% de que se trate de la glándula afecta.
Tratamiento
La extirpación de la glándula o glándulas afectas es la única opción de cura del HPT primario y actualmente es el mejor tratamiento. En manos de un cirujano endocrinólogo experto el éxito es elevado. Medicamentos como los bifosfonatos o los quelantes de calcio no curan el HPT primario pero si pueden conseguir disminuir los niveles de calcio.
La técnica tradicional para la cirugía paratiroidea era la exploración bilateral del cuello con identificación de las 4 glándulas paratiroides y extirpación de aquellas que se consideraban patológicas basándose en el tamaño de las glándulas. Sin embargo dado que el 80% de los pacientes con HPT primario solo tienen una glándula anormal muchos cirujanos han pasado a realizar una operación más limitada y menos invasiva, basados además en el momento actual de la disponibilidad de estudios de localización que permiten saber el lado de la glándula patológica es lo que se denomina paratiroidectomía selectiva o dirigida, esta cirugía puede ser realizada a través de una incisión cervical más pequeña bien a nivel central o lateral. En los casos de enfermedad de una sola glándula la extirpación de la misma cura al paciente. En los casos de hiperplasia paratiroidea que ocurre en el 10% de los pacientes con HPT primario la alternativa es la extirpación de 3 glándulas y media o una paratiroidectomía total con autotransplante en el antebrazo o en los músculos del cuello.
Existen también otras alternativas quirúrgicas que se usan con menor frecuencia como son la Paratiroidectomía radioguiada que consiste en la administración de un isótopo el Tc-99m sestamibi el día de la cirugía. El cirujano utilizara para esta intervención una sonda portátil que permite localizar la glándula hiperactiva y que será la que ha captado el isótopo, esta técnica se ha mostrado especialmente útil en casos de recidivas y en las paratiroides de localización ectópica.
La paratiroidectomía asistida por video y la paratiroidectomía endoscópica son técnicas introducidas recientemente y que no parece que ofrezcan grandes ventajas en relación con las anteriormente descritas.
Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada muchos cirujanos utilizan la determinación de la PTH en el momento de la cirugía lo que permite confirmar que no existe más tejido paratiroideo hiperfuncionante.
Riesgos
Las complicaciones de la cirugía paratiroidea son poco frecuentes siempre que esta cirugía sea realizada por un cirujano con experiencia en esta patología. Las tres principales complicaciones que pueden ocurrir después de la cirugía paratiroidea son: la ronquera, niveles bajos de calcio en sangre y la hemorragia cervical.
La ronquera. Puede ser debida a una irritación del nervio recurrente en general el paciente recupera su voz al cabo de unas semanas, aunque en ocasiones pueden pasar hasta 6 meses para conseguir la recuperación normal de la voz. En raras ocasiones la ronquera puede ser debida a una lesión del nervio recurrente, esto ocurre en menos de un 1% en manos expertas. Si la ronquera no se resuelve al cabo de 6 meses se deberá realizar un examen de las cuerdas vocales mediante una laringoscopia directa.
Para ayudar a la recuperación de la voz, es necesario remitir a los pacientes a un foniatra ya que existen tratamientos que pueden mejorar y solucionar los problemas de la voz en el caso de lesiones permanentes.
Hemorragia cervical. Es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal. Evitar fármacos como la aspirina, los anticoagulantes, los antiagregantes plaquetarios(Plavix) o las heparinas antes y después de la cirugía ayudan a reducir este riesgo. También se deben evitar las vitaminas y suplementos minerales y el té verde. Aunque la mayoría de sangrados ocurren en las 6 primeras horas después de la cirugía, el sangrado puede incluso ocurrir una semana después de la cirugía especialmente en pacientes que estén anticoagulados o tengan algún trastorno de la coagulación. En manos expertas la incidencia de sangrado está entre el 0,5-1%.En los casos en los cuales un sangrado cervical se produzca la mayoría de las veces es necesario llevar al paciente al quirófano para drenar el hematoma y corregir el punto de sangrado ya que pequeños hematomas pueden dar lugar en ocasiones a cuadros de asfixia por compresión traqueal pudiendo incluso poner en riesgo la vida del paciente.
Infección de la herida. Las infecciones del cuello después de esta cirugía son muy raras, por esta razón los antibióticos no son necesarios antes ni después de la cirugía. Si un paciente nota enrojecimiento en la herida cervical debería ser evaluado por su cirujano.